Cómo entender los resúmenes de Medicare

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Por Patricia Barry

Derechos de autor © 2015 AARP. Todos los derechos reservados.

Si está inscrito en el Medicare tradicional, recibirá uno de estos avisos cada tres meses, pero sólo si ha recibido algún servicio médico que Medicare haya pagado durante ese período. Si desea ver estos avisos instantáneamente en cualquier momento, puede acceder a ellos en el sitio web de Medicare.

Un MSN es similar a la explicación de la declaración de beneficios con la que usted está familiarizado si ha tenido seguro médico en el pasado. Detalla todo lo que se le ha facturado a Medicare por los servicios y suministros médicos que usted ha recibido, lo que Medicare pagó por ellos, y lo que usted todavía puede deberle a los proveedores. Los MSNs que muestran servicios de Parte A y Parte B son diferentes, como sigue:

  • Parte A – Resumen de la notificación: Si ha estado en un hospital, hospicio o centro de enfermería especializada, este documento muestra cuántos días ha usado en el período de beneficios, cuánto del deducible de la Parte A ha pagado y cuánto ha pagado Medicare. Este aviso también tiene una sección de la Parte B, que detalla los servicios que usted recibió en el hospital u otra instalación pero que se facturan a la Parte B. Los ejemplos incluyen servicios médicos, unidades de sangre, o tal vez hasta una estadía completa en el hospital si usted ha sido puesto en observación en lugar de ser admitido formalmente en el hospital.
  • Resumen de la Parte B: Esta declaración detalla los servicios de los médicos, la atención ambulatoria como exámenes de detección y pruebas de laboratorio, y el equipo o suministros médicos que haya recibido en el período de tres meses. Muestra los nombres de los proveedores, cuánto cobraron, la cantidad que Medicare considera razonable por cada servicio (la cantidad «aprobada por Medicare»), cuánto pagó realmente Medicare y cuánto (si acaso) le debe a los proveedores. Este aviso también muestra si Medicare ha negado el pago de un reclamo y (si usted tiene seguro suplementario) si un reclamo ha sido enviado a la otra aseguradora para su pago.

Las Notificaciones de Resumen de Medicare han sido rediseñadas para que sean mucho más amigables para el consumidor de lo que solían ser – más fáciles de leer con una letra más grande, un lenguaje más claro, mejores explicaciones e instrucciones más claras sobre cómo presentar una apelación. Pero aquí hay algunas cosas particulares que vale la pena saber acerca de los MSNs:

  • El MSN no es una factura. Si indica que usted le debe dinero a un proveedor, debe esperar a recibir la factura del proveedor y pagarla directamente, si aún no lo ha hecho.
  • Debe comparar cuidadosamente los detalles de los reclamos en su MSN con las facturas que recibe de los proveedores. Asegúrese de que los nombres de los proveedores, fechas, códigos de facturación y descripciones coincidan. Sin embargo, cada servicio que usted recibe en el hospital no aparece en el MSN de la Parte A. Los funcionarios de Medicare dicen que la lista es generalmente demasiado larga. (Y si alguna vez ha examinado una factura de hospital – con cargos por cada aspirina e incluso el papel que cubre la mesa de operaciones – puede ver lo que significan.) Seguro, usted recibirá una factura detallada del hospital, pero ¿cómo puede saber si Medicare ha sido facturado correctamente sin un MSN detallado con el que compararlo? Los funcionarios de Medicare sugieren que usted puede crear una cuenta personal en línea en www.mymedicare.gov (como se explica más adelante en la sección «Información de rastreo en línea») y utilizar el icono del botón azul para acceder a una lista completa y detallada de todas sus reclamaciones de Parte A o Parte B. Llame a Medicare al 800-633-4227 (TTY 877-486-2048). Un representante de servicio al cliente puede tener acceso a su registro completo de reclamaciones de la Parte A e informarle lo que desea saber o, si lo solicita, enviarle una copia impresa.
  • Si encuentra un artículo en su MSN que no recuerda haber recibido, primero consulte con el proveedor. Si es un error, pida que se corrija. Si usted ve que Medicare ha negado una reclamación que usted cree que debería haber cubierto, pídale al proveedor que revise los códigos de identificación de servicio que fueron enviados a Medicare, en caso de que se haya enviado uno incorrecto.Si sospecha que un proveedor ha presentado reclamaciones incorrectas – y potencialmente fraudulentas – a Medicare, repórtelo. La MSN le anima a hacerlo, incluso diciendo: «Si determinamos que su consejo llevó a descubrir el fraude, usted puede calificar para una recompensa». De hecho, la recompensa puede ser de hasta $1,000 – ¡por lo que vale la pena examinar sus MSNs! (Que es el punto. En 2013, Medicare ahorró más de $4.3 billones de dólares de esta manera.) Reportar un reclamo por un servicio o artículo que nunca recibió también puede ahorrarle muchas molestias. Por ejemplo, si a Medicare le cobraron fraudulentamente por una silla de ruedas a su nombre, más adelante puede negar su reclamo genuino por una silla de ruedas porque, de acuerdo con sus registros, usted ya tiene una.
  • Usted tiene el derecho de presentar una apelación si Medicare niega un reclamo que usted cree que fue presentado correctamente. El MSN le dice cómo hacerlo.

Para obtener más ayuda en la lectura de su MSN, puede consultar la herramienta de descodificación de MSN en línea ideada por AARP.

Si usted está en un plan de Medicare Advantage, no recibirá un MSN. En cambio, obtendrá una explicación de las declaraciones de beneficios que también detallan los servicios y suministros que ha recibido del plan. Si tiene cobertura de medicamentos de la Parte D, su plan le enviará estados de cuenta que muestren no sólo los medicamentos que ha usado y sus costos, sino también qué tan cerca está de cumplir con el deducible (si el plan le cobra uno) o de caer en el agujero de la rosquilla.

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